小小趣事

　　一、前置胎盘

　　胎盘的正常附着处在子宫体部的后壁、前壁或侧壁。如果胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿的先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，为妊娠期的严重并发症，如处理不当，能危及母儿生命安全。其发生率为1：55～1：200，多见于经产妇，尤其是多产妇。

　　（一）病史询问要点

　　未次月经日期、何时开始阴道流血及流血量，有无阴道流血的诱发因素，有无腹痛。

　　（二）体格检查要点

　　1.一般检查测量血压、脉搏，注意面色，厂解是否处于休克状态。

　　2.腹部检查有无腹肌紧张，子富有无压痛，它底高度是否与停经月份相符，胎位能否查清、胎先露是否火盆，胎心如何，估计阴道流血量。

　　（三）分析门诊资料

　　l.化验检查血红蛋白低、红细胞减少。血细胞压积低提示贫血。

　　2.B超检查对前置胎盘的诊断正确率可达90%。B超下可见胎盘附着于子宫下段，边缘达宫颈内口或完全覆盖宫颈内口。妊娠中期如B超下见胎盘位置低，尤阴道流血症状，不诊断前置胎盘，可能是一种生理变化。妊娠晚期，宫腔增大，胎盘占宫腔面积减小，胎盘位置厂移，至妊娠34周，如胎盘位置仍低，可诊断。

　　（四）继续检查项R

　　1.阴道窥检外阴消毒后行明道窥检，注意有无阴道静脉曲张。破溃，有无宫颈糜烂、赘生物出血，血是否来白宫腔。一般不作阴道检查或肛查，以避免造成胎盘与宫壁更大的剥离面，产生大出血。

　　2.确定血型做好输血准备。

　　3，产后检查胎盘如胎膜破口距胎盘边缘<7Cm，支持前置胎盘的诊断。（如剖官产，则无意义）

　　二、分类

　　以胎盘边缘与子宫颈口的关系，将前置胎盘分为三种类型：⑴完全性前置胎盘⑵部分性前置胎盘⑶低置性前置胎盘（如图：前置胎盘类型）

　　（一）完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘，子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。

　　（二）部分性前置胎盘子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。

　　（三）边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，边缘接近但不超过子宫颈内口。

　　胎盘边缘与子宫颈内口的关系随着子宫颈管的消失和子宫颈口的逐渐扩大而改变，原则上以入院时两者的关系作为诊断各型前置胎盘的标准，这样有利于制定治疗方案。

　　三、临床表现

　　妊娠晚期或临产时，发生无痛性反复阴道出血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20周者。出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，子宫颈管消失，子宫颈口扩张，而附着于子宫下段或子宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，以致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而引起出血。出血多无诱因。阴道出血发生时间的早晚，反复发作的次数，出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血次数频，量较多，有时一次大量出血即可使病人陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于两者之间。临产后每次阵缩时，子宫下段向上牵引，出血往往随之增加。部分性和边缘性前置胎盘患者，破膜后胎先露如能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。破膜有利于胎先露对胎盘的压迫。由于反复多次或大量阴道出血，产妇可以出现贫血，其贫血程度与出血量成正比，出血严重者即陷入休克，胎儿发生缺氧、窘迫，以致死亡。

　　四、处理

　　前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法。原则上以产妇安全为主，在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。

　　（一）期待疗法妊娠36周前，胎儿体重小于2500g，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法。

　　1.绝对卧床休息，可给镇静剂，如鲁米那0。03，或利眠宁10mg，或安定5mg，口服3/日。

　　2.抑制宫缩，舒喘灵2。4-4。8mg，4-6小时一次，宫缩停止后给予维持量。

　　3.纠正贫血，硫酸亚铁0。3，口服3/日，必要时输血。

　　4.抗菌素预防感染。

　　5.地塞米松10mg，肌注或静推，1/日，连续三天，促进胎肺成熟。

　　6.严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，或临产时，酌情终止妊娠。

　　（二）终止妊娠适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有二：

　　1.剖宫产术剖宫产术可以迅速结束分娩，于短时间内娩出胎儿，可以缩短胎儿宫内缺氧的时间，增加胎儿成活机会，对母子较为安全。此种方式是处理前置胎盘的主要手段。术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量。术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。

　　由于子宫下段的收缩力差，胎儿娩出后，胎盘未即娩出，须及时作徒手剥离，同时注射麦角制剂增强子宫下段收缩及按摩子宫，减少产后出血量。如有胎盘植入须作子宫切除方能止血。

　　2.阴道分娩阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。如破膜后先露下降不理想，仍有出血，可采用头皮钳牵引，臀牵引、横位内倒转或剖宫术者。

　　五、预防

　　前置胎盘是晚期妊娠产前出血最常见原因之一，由于B超检查普及，使前置胎盘诊断率大大增加。近年来，由于开展积极期待治疗前置胎盘的工作，妊娠期积极纠正贫血，包括反复输血、维持正常血细胞压积使患者对失血的量。

　　宣传推广避孕，搞好计划生育，防止多产，避免多次刮宫或宫腔感染，以免发生子宫内膜损伤或子宫内膜炎。加强产前检查及宣教，对妊娠期出血，无论出血量多少均须及时就医，以做到早期诊断，正确处理。